随着循证医学的发展，临床研究和系统评价相关文章越来越多，临床实践指南（简称“指南”）和专家共识（简称“共识”）的数量得以快速增长。另一方面，随着医疗的规范化和决策的科学化，指南和共识在医学实践中的作用和意义也越来越重要。高质量的指南和共识作为临床实践的指导性文件，能够有效规范医务人员的诊疗行为、提高医疗服务质量和降低医疗成本［1-4］。然而，目前国内部分医务工作者对指南和共识的认识仍存在一定误区。本文从两者的概念入手，对其现状、彼此间的关系及存在的问题进行梳理，并在此基础上，给出提升指南与共识质量的建议。
1 临床实践指南与专家共识的定义
1990年，美国医学科学院（Institute of Medicine，IOM）首次定义了临床实践指南（clinical practice guidelines）——针对特定的临床情况、系统制订的、帮助医务人员和患者作出恰当处理决定的指导性建议［5-6］。1992年，“实践指南（practice guideline）”被MEDLINE数据库（https://www.ncbi.nlm.nih.gov/mesh/68017065）收录为主题词，并于2008年更新。2011年，随着循证医学的发展及其对指南方法学的影响，IOM更新了临床实践指南的定义——基于系统评价的证据和平衡了不同干预措施的利弊，在此基础上形成的能够为患者提供最佳保健服务的推荐意见［2］。虽然包括世界卫生组织（World Health Organization，WHO）、英国国家健康与临床优化研究所（the National Institute for Health and Care Excellence，NICE）等在内的多个国际组织和国家对指南有不同的定义，但影响力最大、接受和应用范围最广的仍然是美国IOM的定义。
与指南相比，共识则缺乏统一的定义。笔者检索了国内外指南和共识制订机构的相关文件，对其中有关共识的定义进行了汇总（表1）。
表1 国际临床实践指南和专家共识制订组织对共识的定义
在医学以外更广泛的层面上，国际标准化组织（International Organization for Standardization，ISO）对共识（consensus）有权威且精准的定义——有关的重要利益相关方对实质性问题没有坚持反对意见，同时按照程序考虑了有关各方的观点并且协调了所有争议。达成共识代表普遍同意，但并不意味着全体共识专家一致同意［13］。
此外，ISO中也对标准和规范进行了定义—— 标准是通过共识的方法制订并经权威机构批准的文件，其为各种活动或其结果提供可被共同使用和重复使用的规则、指导或属性，旨在实现特定情况下的最佳秩序［14］；规范是指规定产品、过程或服务应满足的技术要求的文件［15］。在医学领域，指南、共识、标准以及规范都可以作为指导实践的文件，但其各自又有相应的适用范围和条件。
2 临床实践指南与专家共识的现状与发展
近30年来，国内外指南和共识的数量在快速增加，目前尚无对国际上已发表指南数量的精确统计。截至2019年6月，国际指南协会(https://www.g-i-n.net/)收录了6597篇来自84个国家近100个组织和机构的指南。笔者采用“Practice Guideline”在MEDLINE中进行初步检索，截至2017年底，发表类型为实践指南的文献累积近2万篇（图1）。截至2017年底，国内公开发行的期刊发表的指南数量接近800部（图2）［16-17］。
图1 MEDLINE数据库近20年收录临床实践指南类文献累积数量
图2 国内中文期刊发表临床实践指南类文献累积数量［16-17］
关于共识的数量，有研究发现心血管领域共识数量约为指南的10倍［18］。基于临床指南研究与评价（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation Ⅱ，AGREEⅡ）工具对我国指南和国际指南的质量进行对比分析，发现我国指南在AGREEⅡ 6个维度的评分均低于国际平均水平［19-20］（表2）。
表2 中国与国际临床实践指南在AGREEⅡ各领域得分比较（％）［19-20］
共识的质量普遍低于指南［21-23］，接受医药企业资助的共识数量是指南数量的两倍［23］。
指南的制订方法和步骤日趋成熟和规范，国际指南的制订可参考2014年《世界卫生组织指南制订手册》［9］，国内指南的制订可参考2016年中华医学会发布的《制订/修订<临床诊疗指南>的基本方法及程序》［24］及人民卫生出版社出版的《循证临床实践指南的制定与实施》［25］。但对于共识的制订方法和流程，目前尚未形成统一规范。国际上达成共识常用的方法主要有：德尔菲法、名义群体法、共识会议法及改良德尔菲法，4种方法达成共识的过程各不相同，其中德尔菲法采用匿名投票，简便易行，但花费时间较长；名义群体法可以面对面进行交流，保证观点的真实性，但话语权较大的参与者可能影响其他人的决策；共识会议法的讨论参与人群广泛，利于观点的产生，但过程缺乏透明性；改良德尔菲法则综合了德尔菲法匿名投票和名义群体法面对面讨论的优势，目前多被共识制订机构采纳，但其过程较为复杂，且耗时较多［26］。
3 临床实践指南与专家共识的区别与联系
对共识的认识和理解国内外可能有所差异。在中国，普遍流行的观点是医学领域的专家共识是一种质量和影响力低于指南的行业指导文件，指南要比共识具有更好的科学性、透明性和可靠性（表3）。然而无论是指南还是共识，使用者应掌握对其质量和可信度进行评估的基本方法，以免受到不恰当推荐意见的误导［27］。
表3 临床实践指南与专家共识的主要区别
国际上，共识的内涵更多代表了一种为达成指南中的推荐意见而采纳的方法或途径。理论上，任何指南都需要一个参与专家集体“共识”的过程，因为研究证据无法自动转化为推荐意见，必须基于专家对证据以及影响推荐意见的其他因素的综合评估和判断，最终产生推荐内容。相对的，任何专家要进行共识，都需要证据的支撑。大多数情况下，我们所谓的缺乏证据，主要指缺乏高质量的直接证据，但来自真实世界研究的证据或间接证据［28］，也可以为指南提供重要信息，甚至作出强推荐。指南和共识质量的高低，与其制订过程的透明性和规范性，以及推荐意见的独立性和清晰性有关，而与证据的多少及质量无直接关系。全部基于高质量证据的指南，在国际上也非常少见［29］。
共识作为一种医疗指导文件，现阶段在临床实践中仍然发挥着独特的作用，特别是在突发紧急公共卫生事件中，新出现的药品、器械等尚无确定的研究证据但又需要尽快指导临床实践，或者面临有关伦理、公平性等健康相关问题但不适合制订指南的领域。证据推荐分级的评估、制订与评价（Grading of Recommendations Assessment，Development and Evaluation， GRADE）工作组提出了良好实践主张（Good Practice Statement，GPS），作为专家共识一种新的表达方式［30-31］被应用到指南中。一般来讲，GPS常基于间接证据，并未进行正式的质量评估。2018年美国血液病学会（American Society of Hematology，ASH）制订的静脉血栓栓塞（venous thromboembolism，VTE）管理指南，最终形成了25条推荐意见和2条GPS［32］，其中1条GPS指出，对于肌酐清除率≥50 ml/min直接口服抗凝剂的VTE患者，每6～12个月进行一次肾功能监测；另外1条GPS指出，对于肌酐清除率＜50 ml/min直接口服抗凝剂的VTE患者，每3个月进行一次肾功能监测。
GRADE工作组对形成GPS时需要注意的问题进行了归纳总结，主要包括以下要点［30-31］：
（1）该共识意见是否清晰可行？
（2）是否有必要形成该共识意见？
（3）该共识意见的净收益是否明确？
（4）该共识意见的证据是否难以收集整理？
（5）如果是公共卫生指南，是否存在应考虑的具体问题（如公平性）？
（6）是否清晰理解了达成该共识意见的原理？
（7）该共识意见相对于基于GRADE形成的推荐，是否更恰当？
4 结语
一份指南文件中可能既包含了作为形成推荐意见的“共识”方法，也包含了作为指导临床实践的“共识”意见（GPS）。一份共识文件中，也应该包含规范的证据检索、评价乃至分级过程。现阶段，指南和共识在我国医药卫生事业发展进程中均发挥着积极作用。制订小组应根据具体的疾病和临床问题决定在什么情况下制订何种指导性文件。同时，为了进一步提高指南和共识的方法学质量与报告质量，建议未来在制订相关文件时，可参考以下5条建议：
（1）制订前，应在国际实践指南注册平台（http://www.guidelines-registry.org）注册，提交相应的计划书或制订方案，以增加指南和共识过程的透明性；
（2）制订过程中，所有参与指南和共识的专家均应声明利益冲突，并由独立第三方进行管理，以确保指南和共识的公正性和客观性；
（3）制订过程中，指南和共识都应尽可能检索和评价相关研究证据，以确保结论的客观性和科学性［33］；
（4）撰写过程中，应按照相应的报告规范（如RIGHT声明［34］），对核心和关键信息进行充分和详细的报告；
（5）发表前，应使用我国的指南评价标准对准备发表的指南进行初步评价并进行修改和完善［17］；发表后，应定期对指南或共识进行更新（一般为2～5年），以确保其对临床指导的时效性和价值。
参考文献
［1］Djulbegovic B, Guyatt GH. Progress in evidence-based medicine: a quarter century on ［J］.Lancet,2017,390: 415-423
［2］Institute of Medicine.Clinical practice guidelines we can trust［M］. Washington DC:the National Academies Press,2011
［3］王吉耀.用临床实践指南的评价标准指导指南的临床应用［J］.上海医学，2018，41:327-328.
［4］王吉耀.肝硬化腹水诊治指南评价［J］.中国实用内科杂志,2007,27:563-565.
作者：陈耀龙 1，2，3 罗旭飞 4 王吉耀 5，6， 刘晓清 7，8， 商洪才 9 杨克虎 1，2，3
单位： 1兰州大学基础医学院循证医学中心， 2世界卫生组织指南实施与知识转化合作中心， 3 GRADE中国中心， 4 兰州大学公共卫生学院， 5 复旦大学附属中山医院消化内科， 6 复旦大学循证医学中心，中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院， 7 临床流行病学教研室， 8 感染内科， 9 北京中医药大学东直门医院 中医内科学教育部和北京市重点实验室
通信作者：陈耀龙
文章来源：协和医学杂志，2019,10(4):403-408.