秦新裕 刘凤林
｛复旦大学附属中山医院普外科｝
胃肠道恶性肿瘤是我国常见的恶性肿瘤之一，发病率和死亡率稳居前五位[1]。随着微创、多学科诊疗团队（multidisciplinary team，MDT）、快速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）、转化治疗等新的技术和理念应用于临床，外科医师可以通过采取相应措施减少围手术期并发症，减轻患者创伤，提高远期生存率和生活质量。结合我国实际情况，为保证胃肠肿瘤领域的可持续发展，需注重以下几个方面。
胃肠外科医师应始终把患者的利益放在首位。一项新技术或一个新术式是否可以广泛推广，适用于哪些患者，必须有充足的循证医学证据，以明确其手术指征或适应人群。
胃癌领域，以腹腔镜胃癌为例，目前最主要的循证医学依据仍集中在早期远端胃癌治疗方面。KLASS－01研究[2]、JCOG0912研究[3]的结果均证实，腹腔镜与开放手术治疗早期远端胃癌的肿瘤学疗效相似，近期效果满意。第4版日本胃癌诊疗规约中首次将腹腔镜远端胃癌根治术作为早期远端胃癌的标准术式[4]。但是腹腔镜手术应用于进展期远端胃癌和全胃切除尚未获得高级别循证医学依据，应该谨慎开展。对进展期远端胃癌腹腔镜手术，中国的CLASS－01研究和韩国的KLASS－02研究均已经结束入组，其结果已验证了腹腔镜手术治疗进展期远端胃癌的安全性[5,6]，其肿瘤学疗效仍需等待最终的结果。对于全胃切除，中国的CLASS－02研究和韩国的KLASS－03研究均旨在探索胃癌腹腔镜全胃切除的安全性和可行性，目前正在入组中。除此之外，中国腹腔镜胃癌协作组已经开展了多项相关的多中心临床研究，其结果值得期待[7]。
直肠癌领域，经肛全直肠系膜切除术（transanaltotal mesorectal excision，TaTME）作为最新的经肛低位直肠癌手术方式，获得了业界的较大关注。由牛津大学医院牵头的国际多中心登记研究中对1 594例TaTME患者吻合口漏发生及预后因素进行了分析，为临床决策、减少吻合口漏发生提供了相关证据[8]。但TaTME的肿瘤学疗效是否优于传统的经腹直肠癌手术或腹会阴联合直肠癌切除术，其远期生活质量如何尚无定论。中国TaTME病例登记协作研究于2017年11月启动，超过30家中心参与其中，其随访结果有望回答上述问题。在此基础上设计相关的多中心随机对照研究，将会提供更高级别证据，以明确TaTME在直肠癌治疗中的地位。
不论是已经开展了数百年的传统开腹手术，还是仅有30多年历史的微创技术，仍然存在很多临床问题需要开展临床研究以获得科学、客观的结论。胃肠外科技术的规范化发展与实施是当前亟需解决的一项重要议题。
由于我国整体经济水平及各地区腹腔镜胃肠手术发展的不平衡，开放和腹腔镜胃肠手术虽然已经有了长足的进步，但尚缺乏规范化与标准化的建设与培训，这显然不利于胃肠肿瘤患者治疗和手术的规范化。大的临床诊疗中心在不断学习国外先进经验技术的同时，自主探索胃肠外科的微创化，在这个过程中逐渐形成了系统、规范化的诊疗指南。规范化诊疗指南的制定是保障腹腔镜胃肠肿瘤手术健康发展的重要条件。2017年我国学者形成了腹腔镜胃癌和结直肠癌手术入路、胃癌和结肠癌多学科综合治疗协作组诊疗模式、胃癌胃切除手术加速康复外科、腹腔镜胃癌根治手术质量控制、胃癌腹膜转移防治等方面的专家共识，并修订了《中国结直肠癌诊疗规范》，从各个角度为胃肠肿瘤的诊治提供了规范化的模板，为胃肠肿瘤治疗的规范化提供了坚实的理论基础。
在完成手术的规范化后，每位胃肠外科医师还应对患者的诊治有个体化考虑。个体化包含两层含义：一方面是患者的个体化，患者的基础疾病、病理生理状态，患者和家属对疾病的认知，以及患者的经济水平等都应考虑在内；另一方面是手术医师或团队的个体化，如现在颇受关注的完全腹腔镜消化道重建，仍处于学习曲线的手术医师或团队应量力而行，选择一般情况较好、体形适中和组织条件较好的患者来开展，保证手术的安全性。
为了给个体化治疗提供具体的指导意见，胃肠肿瘤以分子特征为基础的分子分型逐渐成为诊断的重要内容。胃癌分型经历了从肠型和弥漫型到Lei等[9]的分子分型（增殖型、代谢型及间充质型），再到2014年TCGA基因分型（EB病毒感染型、微卫星不稳定型、基因稳定型和染色体不稳定型）[10]的历程。国际肠癌分型联盟2015年发布了结直肠癌分子分型的初步模型，将结直肠癌大致分为4个分子亚型：CMS1（微卫星不稳定免疫活化亚型）、CMS2（经典肠癌亚型）、CMS3（代谢亚型）和CMS4（间质亚型）[11]。传统的根据肿瘤表型特征决定治疗方案的模式将被以基因变化特征为依据的模式所取代，以单基因表达变化指导靶向药物治疗，较以形态类型指导化疗更合理、更有效，更接近于个体化治疗模式。多基因检测是否可以指导化疗将是下一步研究的热点。
随着医学专业的不断细化，每个医师关注的领域也越来越局限，而患者是一个有机整体，可能合并多种疾病或需要多种治疗方式，治疗过程中需要多个科室协作。目前最主要的多学科合作方式和模式是MDT和ERAS。
长期以来，外科医师一直被认为是胃肠肿瘤治疗的主体；然而，现代肿瘤学对外科医师提出了新的更高的要求。现代胃肠肿瘤的治疗需要包括医学影像科、肿瘤内科、放疗科、病理科等多个工作团队共同完成，MDT模式应运而生。MDT的工作内容，包括术前分期（专业的影像科和内镜科医师）、新辅助放化疗、病理分期、新辅助放化疗疗效评价和靶向位点检测、术后综合治疗方案制定[12]。相关学科人员如能够相对固定和专业化，也能够为胃肠外科的规范化提供良好的实践基础，在此基础上为患者提供个体化治疗方案，提高远期疗效。
围手术期ERAS以循证医学证据为基础，以优化的临床路径为手段，目的是减少创伤应激，促进器官功能早期康复从而减少并发症并缩短住院时间[13]。ERAS已经在各个手术相关学科得到推广和应用，其主要内容包括患者教育、优化麻醉方法、减少手术应激、减轻术后恶心呕吐和肠麻痹、充分镇痛、合理应用各类引流管、早期营养和下床活动、规范的出院标准等[14]。这也意味着，临床开展ERAS必然涉及麻醉、外科、护理、营养等相关科室。中华医学会外科学分会和中华医学会麻醉学分会合作，撰写了《加速康复外科中国专家共识及路径管理指南》[15]，以问题为导向，梳理了各具体术式实施ERAS的注意事项，为推动我国ERAS健康发展提供了指导。
消化内镜技术迅猛发展，在胃肠肿瘤领域除了发挥基础的诊断价值外，还可以完成切除和重建等外科基本操作。以疾病为中心的学科融合是临床医学发展的重要潮流，传统外科手术和内镜技术作为疾病的治疗手段，应取长补短，相得益彰。内镜技术在早期胃癌、结直肠癌治疗方面，体现出微创性和功能保存上的绝对优势[16]。同时，消化内镜技术在处理肿瘤相关合并症如出血、穿孔、梗阻，以及手术并发症如吻合口狭窄中，也有广泛的应用[17]。胃肠外科医师今后也应熟悉并掌握内镜技术，以便更客观地为患者制定治疗方案并提出相关建议。
随着外科技术、理念、器械和设备的不断进步，今后胃肠外科如何发展，需要相关学者以更严谨、创新的眼光去审视、判断，以把握正确的前进方向。随着信息化时代的到来及疾病谱的改变，只有不断创新技术、更新观念，才能跟上时代的步伐，为胃肠外科谱写新的篇章。